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中華民國免疫學會
免疫過敏專科醫師訓練醫院評鑑申請表
| 一、 醫 院: |
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| 二、 類 別: |
口 醫學中心 口 區域醫院 |
| 三、 院 址: |
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| 四、 負責訓練醫師: |
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| 五、評 鑑 項 目: |
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設立免疫過敏科或門診之日期 : 民國 _____ 年
____ 月
- 醫院現有免疫過敏專科醫師之人數________ 人
(其中內科或小兒科專任主治醫師________ 人)
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姓名
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證書號碼
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科別
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職務
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部定教師資格及證書字號
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設有免疫過敏病人住院設施說明?(請詳細說明, 另紙書寫)
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免疫過敏病門診?(請詳細說明, 另紙書寫)
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免疫過敏檢查設備及研究設備?(請詳細說明, 另紙書寫)
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與免疫過敏科相關之其他醫療情形?(請詳細說明, 另紙書寫)
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科內或科際有關免疫過敏病討論會?(請詳細說明, 另紙書寫)
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接受免疫過敏專科醫師訓練之人數: ________人
- 免疫過敏期刊:________種。(請另紙書寫名稱)
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